Selektif mutizmin niçinleri teşhis, tedavi seçenekleri ve örnek olgu sunumu

[Esenyurtlu]

GİRİŞ

Selektif mutizm (Seçici Konuşmamazlık); çocuğun yakın ilişkide olduğu kişiler ile konuşabilmesine rağmen konuşmasının beklendiği diğer (okul gibi) toplumsal ortamlarda konuşamamasıdır. İletişim kurmasının mecburî olduğu durumlarda, “evet” manasında baş sallama, işaret etme yahut kısa sözler ile kısıtlı olarak iletişim kurabilirler. Okuma-yazma bilen çocuklar küçük notlar yazarak iletişim kurabilir. Çok ağır durumlara çocuklar yakın oldukları kişiler ile de konuşamayabilirler (Compas ve ark, 2012)
Bu çocuklar, kendilerini tabir edemedikleri için akran baskısına daha çok uğrayabilirler. Sınıfta konuşmadıkları için okulda okuma-yazma üzere akademik hünerlerinin değerlendirilmesinde güçlük yaşanabilir. Uzun süredir SM belirtileri taşıyan çocukların lisan hünerlerinde lisanı kullanmamaya bağlı gerileme görülebilir. Selektif mutizm belirtileri erken çocukluk döneminde başladığından belirtiler saptandığında vakit kaybetmeden uzmana başvurulmalıdır.

1. Selektif Mutizm (SM)

Selektif mutizm durumu, Alman Tabip Kussmaul tarafınca 1877 yılında birinci kere “aphasia voluntaria” yani “gönüllü konuşmama” olarak tanımlanmıştır. Sağlıklı ve olağan bir şekilde konuşabilecek olan çocukların aşikâr ortamlarda konuşamaması durumunu tanımlamak için 1934’te İsviçreli çocuk psikiyatristi Moritz Tramer tarafınca ise; “elektif mutizm” terimi kullanılmıştır (Leonard ve Topol,1993). Tıpkı durum, 1994 yılında Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) tarafınca DSM-4’te (Ruhsal Bozukluklar Teşhis Ölçütleri Başvuru Elkitabı) “selective mutizm” olarak adlandırılmıştır.

1.1. Selektif Mutizm Tanımlanması

Seçici mutizm, tipik olarak çocukluk döneminde ortaya çıkan ve çocuğun konuşmasının beklendiği makul kamusal durumlarda örneğin okul, toplumsal durumlarda konuşamamasıdır. Lakin diğer durumlarda örneğin meskende yahut ebeveyn ile yalnızken, çocuğun konuşması oldukça olağandır. Önceki baskıların bilakis, DSM-5’te SM, bir anksiyete bozukluğu (APA,2013) olarak sınıflandırılmıştır ve bu, SM ile yaygın anksiyete bozukluğu üzere diğer anksiyete bozuklukları içinde fenomenolojik ve etiyolojik bir örtüşme ile gerekçelendirilmiştir (Capozzi ve ark,2018).

SM teşhisi kurmak için, DSM-5, en az 1 ay boyunca seçili konuşma yokluğunun olması gerektiğini belirtmektedir. Pek çok küçük çocuk, okula birinci kere girme üzere büsbütün yeni bir durumla karşılaştıklarında endişelenir ve bu niçinle teşhis okulun birinci ayında konulmaz. Kendini konuşma eksikliği yahut konuşamama olarak gösterebilen belli bir derecede sakinlik, gelişimsel bir bakış açısından olağan kabul edilebilir (APA, 2013).

Belirtiler, çoğunlukla erken çocukluk çağında başlamasına rağmen bu çocukların çoğu vakit konutta olağan konuştukları ve olağan zekâya sahip oldukları için ebeveynler çocuklarındaki sorunu lakin okul çağına doğru fark edebilirler. Okulun birinci ayı çocuklar, olağandan daha az konuşabilirler lakin SM birtakım ortamlarda tam bir konuşmamazlık hâlidir ve 1 aydan uzun sürer (Compas ve ark, 2012). Selektif mutizm tanısı olan çocuklarda; çekingenlik, toplumsal içe çekilme, anne-babaya oldukça yapışma, karşı gelme davranışları ve saldırganlık görülebilir. Ayrıyeten DSM-5’e göre konuşma başarısızlığı, toplumsal durumda gerekli olan konuşma lisanı bilgisinin olmamasına bağlı ise SM teşhisi konamaz. bir daha, rahatsızlık bir iletişim bozukluğuyla örneğin, çocuklukta başlayan akıcılık bozukluğu ise yalnızca SM ile açıklanamaz. Son olarak, SM çocuğun günlük işleyişine müdahale ediyor olmalıdır; konuşmanın olmaması, çocuğun okulda yahut toplumsal etkileşimlerde düzgün çalışmasını pürüzler (APA 2013). Bozukluk, çocukların ve ergenlerin (Schwartz ve ark., 2006) günlük yaşam işleyişini olumsuz etkilemekte ve yetişkinlikte iletişimsel ve zihinsel sorunlarla birlikte ilerlemektedir (Muris ve Ollendick, 2015).
SM çoklukla 2-5 yıl civarında başlar ve hastaların önemli bir kısmında birçok yıl sürer (Compare ve ark, 2017). Semptomlar ekseriyetle yaşla bir arada azalmasına rağmen, birçok eski hasta hala psikososyal bozukluklardan ve daha yüksek oranda ruhsal bozukluklardan muzdariptir (Remschmidt ve ark, 2001).

1.2.Selektif Mutizm ve Anksiyete

SM yaşayan 100 çocuğun tahlil edildiği bir çalışmada; (Steinhausen ve Juzi, 1996), araştırmacılar çocukların %66’sı üzere büyük bir çoğunluğunda anksiyetenin eşlik eden semptomları gösterdiğini ortaya koymuşlardır. Başlangıç olarak, çocukların çoğu, SM’lerinin başlangıcından önce utangaçlık, geri çekilme ve kaçınma üzere tasa ile ilişkili davranışlarsergilediklerini bildirdiler.

Ayrıca, Çocuk Davranışı Denetim Listesi (CBCL) (Achenbach, 1991) üzere standartlaştırılmış psikopatoloji anketlerinde, anksiyeteyle ilgili hususlar örneğin, “endişeler”, “çok dehşetli yahut endişeli”, “belirli hayvanlardan ve durumlardan korkar” yahut “utangaç yahut çekingen” çoğunlukla destekleniyordu. Son olarak, bu çocukların konuşmaları, toplumsal fobisi olan çocuklara oldukça benzeyen düşük sıklıkta sözcükler, düşük ses düzeyi ve daha az spontanite ile karakterize edilmiştir.

Tüm bunlarla birlikte, mevcut literatüre dayanılarak, anksiyetenin ve özellikle toplumsal derdin, SM’li çocukların öne çıkan bir özelliği olduğu açıktır. SM’nin “anksiyeteyle ilişkili bir dizi durumla yüksek bir frekansta birlikte olma eğiliminde olduğunu” ve “yoğun bir endişe da dahil olmak üzere toplumsal fobi ile örtüşen birçok özelliği paylaştığını”, “belirten utanmanın ortaya çıkabileceği toplumsal ve performans durumları ve bu durumlardan kaçınma ile ilişkilidir” (Sharp ve ark, 2007).

1.3. Selektif Mutizm ve Mizaç

SM bununla birlikte, alışılmadık beşerlerle, durumlarla ve objelerle yüz yüze gelme esnasında sürekli kaygı ve kaçınma gösterme eğilimi olan davranışsal ketlemenin mizaç yapısı ile de özellikleri paylaşır (Kagan 1994).
Davranışsal ketleme, çocukların gelişiminin çeşitli aşamalarında farklı şekillerde kendini gösterir üzere görünmektedir ve ilginç bir şekilde, okul öncesi senelerda, tanıdık olmayan yetişkinlerin varlığında suskunluğun ve bilinmeyen kişilerle spontane konuşma eksikliğinin olduğu bulunmuştur (Garcia-Coll ve ark. 1984).

Davranışsal ketlemenin bu erken özelliklerinin, SM’nin temel semptomlarıyla yakından eşleştiğini ve ayrıyeten gelişimsel olarak bozukluğun başlangıç yaşına karşılık geldiğini unutmamak gerekir. A yrıca, erken çocukluktaki davranışsal ketlemenin, çabucak sonrasındaki çocuklukta anksiyete bozuklukları ve özellikle toplumsal fobi geliştirme riskinin daha yüksek olduğunu gösteren deliller bulunmuştur ve olağan ki SM ve toplumsal anksiyete içinde ortak bir etiyolojik yola işaret etmektedir (Clauss ve Blackford, 2012).

Davranışsal ketleme ve SM içindeki bağlantı hakkında yapılan bir dizi kesitsel çalışma, SM’li çocukların, ketlenmiş bir mizacın göstergesi üzere görünen özellikler sergilediğini göstermiştir. Örneğin, betimsel araştırmalar, davranışsal ketlemenin toplumsal bir çeşiti olarak görülebilen utangaçlığın SM’li çocuklarda yaygın olarak görüldüğünü ve yüzdelerin %68 ile %85 içinde değiştiğini bildirmiştir (Kumpulainen ve ark. 1998).

1.4. Selektif Mutizm ve Beyin Gelişimi

DSM-5’te SM’nin anksiyete bozukluğu olarak sınıflandırılması ile konuşma seçiciliğinin öncelikle duygusal olarak belirlendiği mümkündür. Lakin araştırmalar, beyin gelişimi ile ilgili faktörlerin SM’li çocukların önemli bir kısmında rol oynadığını da ortaya koymuştur. Örneğin, SM’li çocuklarda konuşma ve lisan sorunlarının yaygınlığının arttığı kaydedilmiştir. Örneğin, 24 seçici olarak dilsiz çocuktan oluşan örnekleminin, klinik olmayan denetim grubundakiçocuklardan ortalama olarak önemli ölçüde (yani 5 aydan fazla) daha sonra konuştuğunu belirtmiştir. Dahası, SM’li çocukların %11-50‘sinin “konuşmada olgunlaşmamışlık” ve diğer konuşma güçlükleri olduğu bulundu. (Kristensen, 2000)

Bunun yanı sıra, SM’li çocuklar, iletişim bozukluğu için kriterleri de karşılamaktadır. Örneğin, SM’nin komorbid bozukluklarını inceleyen Kristensen’in araştırmasında, bu durumdaki çocukların yarısına karışık alıcı-ifade edici lisan bozukluğu %17, söz edici lisan bozukluğu %17 tanısı konduğu bulunmuştur. SM’li çocukların lisan hünerlerini ölçmek için de girişimlerde bulunulmuş ve bu araştırma genel olarak durumun lisan eksiklikleri ile ilişkili olduğu fikrini doğrulamıştır (Manassis ve diğerleri, 2007).

Konuşma ve lisan problemlerinin yanı sıra, SM’li çocukların toplumsal marifetlerde eksiklikler gösterebileceği öne sürülmüştür. Hem ebeveynlere birebir vakitte öğretmenlere göre, SM’li çocukların, karışık anksiyete ve klinik olmayan denetim çocuklarına kıyasla manalı olarak daha düşük düzeyde toplumsal sav (örneğin, başkalarını davet etme yahut konuşmaya başlama) ve sözlü toplumsal maharetler sergilediği bulunmuştur (Carbone ve ark. 2010). Bunun yanı sıra, SM’li çocukların yalnızca konuşma, lisan ve toplumsal marifet sıkıntıları olmadığını, beraberinde gelişimlerinde daha genel bir gecikmenin açık işaretlerini de gösterdiğini ileri sürmüştür (Kristensen, 2000).

Dil ve konuşma sıkıntıları, genel bir gelişimsel gecikme ve nörolojik anormallikler üzere beyin gelişimi ile ilgili faktörlerin SM’nin kökeninde rol oynadığı çalışmalarla desteklenmiştir. Nörolojik gelişim sıkıntılarının bir kararı olarak yaşanan zorluklardan kaçınma ve bunlarla ilişkili olumsuz hislerden özellikle anksiyeteden kaçınma, bu yolun ardındaki en makul sistem üzere görünmektedir (White ve ark, 2009).

1.5 Sürdürücü Etken Olarak Kaçınma

SM’li çocukların konuşmama davranışının aslında bir his düzenleme stratejisi olarak görülmesi gerektiği ileri sürülmüştür. Yani, sessiz kalarak, bu çocuklar korkuyu yahut olumsuz hisleri azaltır(Scott ve Beidel 2011). 2012 yılında Young ve arkadaşları tarafınca yürütülen ilgi çekici bir çalışmada; 5-12 yaşları içindeki otuz beş çocuk (10 tanesi SM teşhisli, 11 tanesi Toplumsal Fobi teşhisli ve 14 tanesi teşhis almamış) iki toplumsal etkileşim görevine katıldılar. 1- Çocuğun birebir yaştaki bir akranının verdiği tabirlere ve sorulara yanıt vermesi

2- Bir yetişkin ve tıpkı yaştaki bir akranından oluşan küçük bir dinleyici önünde yüksek sesle okuma yapması.
Ölçümler, çocuk ve gözlemci anksiyete derecelendirmelerini ve ayrıyeten psikofizyolojik ölçümleri (örneğin, elektrodermal aktivite, kalp atış hızı) içeriyordu. SM kümesi etkileşim görevleri sırasında en yüksek anksiyete düzeylerini sergiledi ve bunlar toplumsal fobi kümesine göre önemli ölçüde daha yüksekti. Beklenmedik bir şekilde, psikofizyolojik ölçümler, SM kümesindeki çocukların toplumsal etkileşim görevlerini yerine getirirken diğer çocuklara göre daha az uyarılma yaşadıklarını göstermiştir.
Bu bulgular temelinde, SM’li çocuklarda konuşma eksikliğinin “duygusal ve fizyolojik rahatsızlığı azaltmak için tesirli bir kaçınma stratejisini” yansıtabileceğini var iseyılmıştır (Young ve ark, 2012). Emsal bir düzeneğin anksiyete bozukluklarının daha geniş bir şekilde sürdürülmesinde rol oynadığı düşünülmektedir; burada kaçınma, hoş olmayan anksiyete semptomlarının ortadan kaldırılmasına yol açar ve bu da kaçınma davranışını daha da güçlendirir (Mowrer, 1960).

2. Selektif Mutizm niçinleri (Etiyolojisi)

SM’in etiolojisi hakkında kesin ve net sonuçlara ulaşılamamıştır. SM niçinleri ile ilgili birçok farklı uzman farklı açıklamalar sunmuştur. İlk yapılan araştırmalar; düşük öz hürmet, güvensiz konut ortamı, duygusal meseleler ve geçmişte yaşanan travmatik tecrübeleri SM niçinleri içinde göstermiştir (Hayden, 1980).

SM ile çalışan araştırmacılar kimi vakit bu durumu öğrenilmiş bir davranış ya da dikkat çekme çabası olarak açıklamışlardır(Bozigar ve Hansen, 1984). Ayrıyeten kimi çalışmalar iki yaşına gelene kadar anne ve çocuk içindeki ilişkinin lisan gelişiminin sağlanması konusunda yetersiz kalmasını niye olarak göstermiştir. (Hultquist, 1995).

Psikanalitik bakış açısına sahip araştırmacılar SM’i daha çok fizikî ve duygusal bir travmanın ürünü olarak açıklamışlardır. Bu bağlamda; oral ya da anal dönem fiksasyonu olan çocuk ebeveynlerini cezalandırmak gayesiyle konuşmuyor olabilir. SM çözümlenmemiş psişik ve gelişimsel çatışmalar kararı meydana gelmektedir (Dow ve ark., 1995). bir daha ailesi ile ilgili sırları saklayan çocuklar, bir önceki gelişimsel döneme gerilerler ve konuşmayarak kızgınlık ve öfkelerini ebeveynlere yansıtabilir (Giddan ve ark.1997).

SM fizikî yahut ruhsal bir travmadan kararında ortaya çıkabilmektedir ve bu durum “travmatik mutizm” olarak tanımlamıştır (Kolvin ve Fundudis, 1981). Göçmen ailelerde olduğu üzere, iki lisanlı olmak, konutta ve diğer ortamlarda örneğin okulda farklı lisanlar kullanmak, travmatik yaşantılar ve diğer önemli yaşam olayları da SM niçinleri içinde gösterilmiştir. (Steinhausen ve ark. 2006).

Genel olarak yapılan araştırmalar, genetik, mizaç, çevresel tesirler, beyin gelişimi ile ilgili değişkenler ve kaçınma dahil olmak üzere SM’in etiyolojisinde çeşitli faktörlerin rol oynadığını göstermektedir. Bu faktörlerin birçoğu, elbette SM’in bir anksiyete bozukluğu olarak ele alınmasını kuvvetlendirmiştir. Buradan hareketle SM’in tek bir değişkenin kararı olmadığı ve bu psikiyatrik durumun ortaya çıkma olasılığını artıran birçok faktör içinde karmaşık etkileşimler bulunduğu söylenebilir (Cohan ve ark, 2006).

3. Selektif Mutizm Tedavisi

SM, çocuğun akademik ve toplumsal işleyişini önemli şekilde engelleyen, engelleyici bir psikiyatrik durumdur. Anahtar belirti ” konuşmama ” vakit içinde dağılma eğiliminde olsa da, SM’nin ondan sonrasındaki yaşamdaki çocuklar için ziyanlı sonuçları olduğu da açıktır (Steinhausen ve diğerleri, 2006). Bu niçinle, SM’li çocukların tedavisi için tesirli müdahalelerin mevcut olması çok önemlidir. SM tedavisinde temel amaç, çocukların daha önce konuşmadıkları durumlarda konuşmalarına yardımcı olmaktır. Tedavi iki yolla sağlanabilir: psikososyal müdahaleler ve / yahut farmakoterapi.
Günümüzde SM tedavisinde ekseriyetle bilişsel davranışcı terapiler (BDT) ve psikofarmakolojik casuslar kullanılmaktadır. Geçmişte ise psikodinamik psikoterapiler ve aile terapileri kullanılmıştır(Kaakeh ve Stumpf, 2008). SM’in anksiyete bozukluğu olduğu sınıflandırmasının kabulü ile psikofarmakolojik tedavide anksiyolitik ilaçlar kullanılmaktadır. (Kaakeh ve Stumpf, 2008) Çocuklarda SM niçiniyle en sık kullanılan ve en çok araştırılan ilaç; fluoksetindir ( Manassis, 2009).

3.1. Uygulamada En Sık Kullanılan Davranışçı Terapi Teknikleri

SM konusunda davranışçı terapi teknikleri bilimsel açıdan güçlü olan ve en sık kullanılan müdahale yöntemleridir. Uyarıcı söndürme, davranış biçimlendirme, kendi kendine model olma, sistematik duyarsızlaştırma, pekiştirme, jeton biriktirme yöntemi ve reaksiyon uyandırma üzere davranışçı yöntemler en sık kullanılan teknikler içindedır.

• 
  
  
  Kademeli Yaklaşım: Çok başarılı sonuçlar verdiği belirtilen bu yöntemde çocuğun sözel davranışları ödüllendirilerek pekiştirilir ve sözel olmayan davranışlar için rastgele bir ödüllendirme söz konusu değildir (Giddan ve ark. 1997).
  
  
• 
  
  
  Kendi Kendine Model Olma: Çocuğun kendisinin de dahil olduğu ve onun için tutumsal ve davranışsal kazanımlar içeren etkinliklerde görüntü kaydı çekilir. çabucak sonrasında bu görüntü çocukla birlikte seyredilir (Kehle ve ark, 1990).
  
  
• 
  
  
  Gizemli Güdüleyici: Bu yöntemde sınıf içerisinde üzerinde soru işareti olan bir armağan kutusu, zarf vs. bulunur. Burada çocukta beklentiyi ve pekiştirecin gücünün artırılması hedeflenir. Kutunun içerisinde de çocuğun hoşlanacağı bir şey bulunur. Eğer çocuk sınıfta her insanın duyabileceği bir sesle konuşursa ödülü hak eder.(Giddan ve ark. 1997)
  
  
• 
  
  
  Kendini Ödüllendirme: Çocuğun olumlu davranışlardan daha sonra kendi kendisini ödüllendirmesidir. Tedavi sürecinde aşamalar kat edildikçe çocuğun sevdiği bir şeyi yapmasıdır (Kehle ve ark. 1990).
  
  
• 
  
  
  Reaksiyon Uyandırma: Bu teknikte çocuğun terapistle tam bir gün birlikte olacağı ve konuşması gerektiği bildirisi verilir. Eğer çocuk bir ya da birkaç söz söylerse ödüllendirilir ve gitmesine müsaade verilir, aksi takdirde bütün gün terapistin odasında kalır. Bu çalışma sonunda çocukların çoklukla konuştukları görülmüştür. Bunun ardından çocuğun sınıf arkadaşları yahut öğretmeniyle konuşması için yeni amaçlar belirlenir (Giddan ve ark. 1997).
  
  Genel olarak davranışçı terapiler çocuğun çevresinde suskunluğuna sebep olan ve sürdüren ortam ve şartların değerlendirmesi üzerine kurulmuştur. bir daha de tek bir davranışçı yöntemle başarıya ulaşmak mümkün değildir. Çoklu yöntemlerle değişik davranışsal yöntemler bir arada kullanılmalıdır.
  
  4. Örnek Olgu Sunumu
  
  Tunca ve Akdemir’in ele aldığı olgu sunumunda; “İlkokul 2. sınıfa devam eden, yedi yaşında erkek hasta kliniğe sınıf öğretmeni, arkadaşları ve yaşça kendisinden büyük kişiler ile konuşmama, okumayı öğrenememe üzere şikayetlerle başvurmuştur. Aileden alınan bilgilerden, hastanın sırf aile üyeleriyle ve yakın akrabalarıyla konuştuğu, birinci sınıfta okul açıldıktan daha sonra 2 ay boyunca öğretmeni ile hiçbir şekilde iletişime geçmediği, yaklaşık üç ay daha sonra birtakım arkadaşlarının yardımı ile sözel olmayacak şekilde ve akabinde çok kısık sesle konuşarak öğretmenle ilişki kurduğu öğrenilmiştir.
  

Hastanın birinci görüşmede vakit zaman sorulan sorulara baş sallama şeklinde karşılık verirken, yaşına uygun bir gelişim düzebir daha işaret edecek şekilde oldukça canlı ve renkli bir fotoğraf çizmiştir. Sadece bildiği sesleri ve sözcükleri yazabiliyor, bunları yazarken de harfleri karıştırıyordu. ondan sonrasındaki değerlendirme görüşmelerinde iş birliği kurmaya çalışıyor, lakin davranışsal olarak inhibe mizaç özellikleri hissediliyordu.

Fizik ve nörolojik muayene bulguları olağan olan hasta pediyatrik nöroloji bölümü tarafınca değerlendirildi ve ek bir patoloji saptanmadı. Konuşma ve lisan merkezi tarafınca da değerlendirilen hastada sesletim bozukluğu olduğu düşünüldü ve konuşma terapisi önerildi. Sonuç olarak hastanın şimdiki durumda selektif mutizm, dikkat eksikliği hiperaktivitebozukluğu (DEHB), özgül öğrenme bozukluğu ve sesletim bozukluğu; geçmişte bunlara ek olarak ayrılık derdi bozukluğu teşhislerini karşıladığı görüldü.

Hastanın oyun terapisi almasına, aileye danışmanlık verilmesine, 10 mg/gün fluoksetin ve 10 mg/gün uzun tesirli metilfenidat başlanmasına karar verildi. Fluoksetin maksat dozu 20 mg/gün ve uzun tesirli metilfenidat gaye dozu 30 mg/gün olarak planlandı. Öğretmeni ile görüşülerek SM’ye, DEHB’ye ve özgül öğrenme bozukluğuna ilişkin bilgi verildi, okul ortamında hastanın ele alınışına ilişkin önerilerde bulunuldu, özgül öğrenme bozukluğu niçiniyle özel eğitim ve sesletim bozukluğu niçiniyle konuşma terapisi almaya başlaması sağlandı.

Yönlendirmesiz oyun terapisi 15 seans olarak haftada bir verildi. Anne baba görüşmelerinde farkında olmadan çocuğun konuşmamasına niye olma olasılığı yüksek olan tavırların azaltılmasına (örn. eleştiri ve etiketlemeden kaçınma, konuşmaya zorlamama, çocuğun konuşup konuşmadığını sorgulamama gibi) ve sözel iletişime geçmesini olumlu şekilde pekiştiren tavırların artırılmasına ((örn. aktif bir şekilde dinleme, sözel iletişimini memnuniyetle karşılama gibi) odaklanıldı.

Çok eksenli tedavinin başlanmasından kısa süre daha sonra klinik görüşmeler ve oyun terapisi sırasında hastanın daha uzun süre dikkatini sürdürebildiği görüldü. Ailesinden ödevlerini yapmaya başladığı bilgisi edinildi. Tedavinin altıncı haftasında öğretmeni ile yapılan telefon görüşmesinde ise hastanın dersi daha yeterli dinlediği, dikkatini daha uzun süre sürdürebildiği öğrenildi.

Hastanın, tedavi sürecinde öğretmeni ve arkadaşlarıyla iletişimi giderek arttı. Tedavinin üçüncü ayında tedavi takımı ile sözel iletişim kurmaya, kendisinden yaşça büyük kişilerle konuşmaya başladı. Tedavinin dördüncü ayına doğru söyleyemediği sesleri söyleyebilmeye, altıncı ayında iletişimi spontan olarak başlatabilmeye, olağan konuşma sesiyle konuşabilmeye başladı. Okumayı öğrendi ve akademik başarısı arttı. On aydır izlenen hastanın tedavisine ayda bir yapılan görüşmelerle devam edilmektedir” (Tunca ve Akdemir, 2020).

Değerlendirme ve Öneriler

Selektif mutizmden muzdarip çocuklar tipik olarak anksiyeteyle ilişkili semptom ve davranışlar sergilerler. Ayrıyeten yakın anksiyete bozukluklarının da teşhis kriterlerini yerine getirebilirler. Davranışsal ve bilişsel-davranışçı terapilerin ve ilaçların birlikte kullanmasının SM’li çocukların tedavisinde en tesirli yol olduğu düşünülmektedir.

Birçok araştırmacı SM’nin diğer anksiyete bozukluklarıyla, özellikle de spesifik fobiler, ayrılma anksiyetesi bozukluğu ve aşırı telaşlı yahut yaygın anksiyete bozukluğu ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Edison ve ark, 2011).
Ayrıyeten kimi çalışmalarda araştırmacılar SM’yi özel bir tabir edici konuşma fobisi olarak bir daha kavramsallaştırmayı önermektedir. SM’li çocukların sessizliğinin temel olarak ebeveynlerden ayrılma yahut endişe verici bir olayın, endişenin ortaya çıkardığı tasanın bir kararı olduğu düşünülebilir. Örneğin okula gitmek üzere durumların belli yönleri tarafınca tetiklenen düşünceler bu endişenin niçinidir. SM’i çeşitli niçinlerden ortaya çıkabilecek makul bir kaçınma davranışı türü olarak görmenin tercih edilebileceğini belirtilmiştir (Young ve diğerleri 2012).

Neticede SM anksiyetenin yarattığı olumsuz hislerle başa çıkmayı düzenleyen işlevsel bir strateji ya da diğer zorluklarla başa çıkmak için kullanılan bir düzenek olarak düşünülebilir. Bu noktada bu konunun kabulü, SM’nin DSM’den çıkartılmasını gerektirir ki; buda, bu durumdan muzdarip çocukların artık gerekli, özel klinik ilgiyi alamamaları üzere olumsuz sonuçlara yol açabilir.

SM’nin anksiyete olarak ele alınması, klinisyenlerin bu çocukların çoğunun yaşadığı derde daha fazla odaklanmasını ve bu sorunu tedavi etmek için tesirli müdahalelerde bulunulmasını sağlayacaktır. Lakin bu durumun bir dezavantajı olarak, bozukluğun anksiyete dışı yönlerinin ihmal edilebilmesi ve daha az klinik ilgi görmesidir. SM’li çocuklarla karşılaşan psikologlar ve psikiyatristler bu durumun çok yönlü doğası konusunda çok dikkatli olmalıdır (Wright ve ark, 1995).

KAYNAKÇA

1. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition (DSM- 5). American Psychiatric Association, Washington, DC
2. Carbone, D., Schmidt, L. A., Cunningham, C. E., McHolm, A. E., Edison, S., Pierre, J. S., & Bu türlü, M. H. (2010). Behavioral and socioemotional functioning in children with selective mutism: A comparison with anxious and typically developing children across multiple informants. Journal of Abnormal Child Psychology, 38, 1057–1067. Capozzi F, Manti F, Di Trani M et al (2018) Children’s and parent’s psychological profiles in selective mutism and generalized anxiety disorder: a clinical study. Eur Child Adolesc Psychiatry 27(6):775–783. https://doi.org/10.1007/s00787-017-1075-y
3. Clauss, J. A., & Blackford, J. U. (2012). Behavioral inhibition and risk for developing social anxiety disorder: A meta-analytic study. Journal of the American Academy of Child and Adoles- cent Psychiatry, 51, 1066–1075. Cohan, S. L., Chavira, D. A., & Stein, M. B. (2006). Psychosocial interventions for children with selective mutism: A critical evaluation of the literature from 1990-2005. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1085– 1097.
4. Cohan, S. L., Price, J. M., & Stein, M. B. (2006). Suffering in silence: Why a developmental psychopathology perspective on selective mutism is needed. Developmental and Behavioral Pediatrics, 27, 341–355.
5. Compare A, Zarbo C, Brugnera A et al (2017) Structural analyses of members’ relationships in a selective mutism family: a single case study. Adv Psychol Res 127:201–215
6. Compas BE, Jaser SS, Dunn MJ,Rodriguez EM. (2012). Coping with Chronic İllness in Childhood and Adolescence. Annu Rev Clin Psychol. Apr 27; 8: 455–480.
7. Garcia-Coll, C., Kagan, J., & Reznick, J. S. (1984). Behavioral inhibition in young children. Child Development, 55, 1005–1019.
8. Dow, S. P., Sonies, B. B., Scheib, D., Moss, S. E., Leonard, H. L. (1995). Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 836-845
9. Edison, S. C., Evans, M. A., McHolm, A. E., Cunningham, C. E., Nowakowski, M. E., Bu türlü, M., & Schmidt, L. A. (2011). An investigation of control among parents of selectively mute, anxious, and non-anxious children. Child Psychiatry and Human Development, 42, 270–290.
10. Giddan, J. J., Ross, G. J., Sechler, L. L., & Becker, B. R. (1997). Selective mutism in elementary school: Multidisciplinary interventions. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 28(2), 127-133.
11. Hayden, T. L. (1980). The classification of elective mutism. Journal of American Academy of Child Psychiatry, 1980(191), 118-133.
12. Hultquist, A. M. (1995) Selective mutism: Causes and interventions. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 3(2), 100-107.
13. Kagan, J. (1994). Galen’s prophecy. Temperament in human nature. Boulder, CO: Westview Press.
14. Kaakeh Y, Stumpf JL (2008) Treatment of selective mutism: focus on selective serotonin reuptake inhibitors. Pharmacotherapy 28: 214-224.
15. Kehle, T. J., Owen, S. V.,& Cressy, E. T. (1990). The Use of self modeling as an intervention in school psychology: A case study of an elective mute. School Psychology Review, 19, 115-121.
16. Kolvin, I., & Fundudis, T. (1981). Elective mute children: Psychological development and background factors. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22, 219-232.
17. Kumpulainen,K.,Ra ̈sa ̈nen,E.,Raaska,H.,&Somppi,V.(1998). Selective mutism among second-graders in elementary school. European Child and Adolescent Psychiatry, 7, 24–29.
18. Kristensen, H. (2000). Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 249–256. Manassis, K., Tannock, R., Garland, J., Minde, K., McInnes, A., & Clark, S. (2007). The sounds of silence: Language, cognition, and anxiety in selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1187–1195.
19. Manassis K (2009) Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev Neurother 9: 235-243.
20. Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.
21. Leonard, H. L, & Topol, D. A. (1993). Elective mutism: Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2, 695-707.
22. Muris P, Ollendick TH (2015) Children who are anxious in silence: a review on selective mutism, the new anxiety disorder in DSM-5. Clin Child Fam Psychol Rev 18(2):151–169. https:// doi.org/10.1007/s10567-015-0181-y Remschmidt H, Poller M, Herpertz-Dahlmann B et al (2001) A follow-up study of 45 patients with elective mutism. Eur Arch Psy- chiatry Clin Neurosci 251(6):284–296. https://doi.org/10.1007/ PL00007547
23. Sharp, W. G., Sherman, C., & Gross, A. M. (2007). Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. Journal of Anxiety Disorders, 21, 568–579.
24. Schwartz RH, Freedy AS, Sheridan MJ (2006) Selective mutism: are primary deva physicians missing the silence? Clin Pediatr 45(1):43–48. https://doi.org/10.1177/000992280604500107 Steinhausen HC, Juzi C (1996) Elective mutism: an analysis of 100 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35(5):606–614. https://doi.org/10.1097/00004583-199605000-00015
25. Steinhausen H-C, Wachter M, Laimbock K et al (2006) A long-term outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry 47(7):751–756. https://doi.org/10.111 1/j.1469-7610.2005.01560.x Tunca, Demirkol Ruken , İhtilal Akdemir (2020), “Seçici Konuşmazlık Tanısı Konan Bir Çocukta Çok Eksenli Tedavi Yaklaşımı”,Turk J Child Adolesc Ment Health 2020;27(2):120 – 3,
26. White, S. W., Oswald, D., Ollendick, T. H., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29, 216–229.
27. Wright, H. H., Cuccaro, M. L., Leonardt, T. V., Kendall, D. F., & Anderson, J. H. (1995). Case study: Fluoxetine in the multimodal treatment of a preschool child with selective mutism. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 857–862.
28. Young, B. J., Bunnell, B. E., & Beidel, D. C. (2012). Evaluation of children with selective mutism and social phobia: A comparison of psychological and psychophysiological arousal. Behavior Modification, 36, 525–544.

Okumaya devam et...